近日，《天门市牛张公路2·6较大道路交通事故调查报告》已经市人民政府批复结案，现予发布。
天门市牛张公路2·6较大道路交通事故调查报告2014年2月6日7时18分许，天门市牛张公路（006县道）10Km+900m处发生一起较大道路交通事故，造成6人死亡，21人受伤，直接经济损失800万元。事故发生后，省领导作出重要批示，天门市委、市政府高度重视，市委书记柯俊，市委副书记、市长吴锦等市领导带领市直有关部门负责人第一时间赶到现场，组织现场救援，看望、慰问伤员及死者家属。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》规定，2月7日，成立了由天门市政府副市长、公安局长李培刚任组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等单位参加的天门市牛张公路2·6较大道路交通事故调查组，邀请市人民检察院派员参与调查工作，同时邀请长沙市安监局协助调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和四不放过的原则，认真开展了事故调查工作。调查组通过勘验事故现场、调查有关单位、查阅相关资料并询问有关人员，查清了天门市牛张公路2·6较大道路交通事故的发生经过及原因，对事故性质予以了认定，提出了对相关责任单位、人员的处理建议和防范措施。现报告如下：一、事故车辆及驾驶员情况（一）事故客车驾驶员经调查，代志雄为事故车辆鄂AH4082核准驾驶员，熊德平为事故车辆2月3日至5日临时驾驶员，张成曦为事故发生当天车辆实际驾驶员。代志雄，事故车辆鄂AH4082核准驾驶员，男，汉族，1981年1月9日出生，湖北省天门市人，住天门市蒋场镇代巷村七组31号。机动车驾驶证号：429006**********91；档案编号：429006****41；准驾车型：A1A2，初次领证日期为2002年10月10日，发证机关：湖北省天门市公安局交通警察支队，代志雄持有道路旅客运输从业资格证书。熊德平，事故车辆鄂AH4082临时驾驶员，男，汉族，1957年10月25日出生，湖北省天门市人，住天门市新城滨江美景湾小区14栋301室。机动车驾驶证号：429006**********39；档案编号：429006****12；准驾车型：A1A2，初次领证日期：1984年9月6日，发证机关：湖北省天门市公安局交通警察支队，持有道路旅客运输从业资格证书。张成曦，男，汉族，1988年8月4日出生，湖北省天门市人，住天门市蒋场镇张庙村六组13号。机动车驾驶证号：429006**********39；档案编号：429006****86；准驾车型：C1，初次领证日期：2010年7月15日，发证机关：湖北省天门市公安局交通警察支队。经调查，张成曦未取得道路旅客运输从业资格证书，非本车核准驾驶员。（二）事故车辆事故客车鄂AH4082为宇通牌ZK68红色大型普通客车，核载35人，实载28人；使用性质：公路客运；行驶证登记所有人：长沙鑫运达运输有限公司（以下简称鑫运达公司）；登记地址：长沙市东西湖园艺花城18栋1单元1-2层1室；核发机关：长沙市公安局交通管理局车管所；初次登记日期：2010年12月2日。该车由中国人民财产保险股份有限公司长沙市东西湖支公司承保，包括交强险、承运人责任险、第三者责任险、机动车损失险等险种，总保险费23006.03元。检验有效期至2014年12月18日。柴油燃料，整备质量11300kg，外廓尺寸：长8540mm、宽2450mm、高3230mm。2012年2月13日以来该车共有17次电子监控违章记录，已经处理。事故发生后，湖北平安行道路交通事故司法鉴定所对该车进行了技术鉴定，认定事故发生前，该车的行驶速度约82.7公里/小时（不确定度 2公里/小时）。经调查，事故发生时，事故车辆车载GPS系统故障。事故车辆的行驶证、运营资质、保险等手续齐全且均在有效期内，制动性能无异常，符合出厂时的国家标准要求。道路客运班线经营许可为汉口古田客运站至天门侨乡客运站，发证机关：湖北省道路运输管理局，许可证号：鄂客运班许证字A120601号。鑫运达公司自2011年5月31日至2012年6月1日，没有与许可站点天门侨乡客运站签订《进站协议》，而是与天门市蒋场镇蒋场客运站签订了《进站协议》，实际事故客车没进蒋场客运站经营。实际运营线路是天门蒋场镇黑流村（经天门侨乡客运站后延长了28Km，黑流村无客运站）至汉口古田客运站，运营线路和站点与许可不相符。该车于2010年12月安装了车载GPS系统行驶记录仪，事故发生前1个月数据记录失常。2010年12月30日张成曦与长沙鑫运达公司签订《客运车辆经营合同》，合同性质为租赁承包，同时签订了《补充协议》，协议载明车辆为张成曦出资（购买），是该车物权所有人，合同与协议每年签订一次。但在实际经营过程中是由张成曦与张乔平、向文华合股经营。经调查，事故车辆实际由张成曦、张乔平、向文华三人共同出资（购买）。二、事故车辆所属单位情况（一）长沙鑫运达运输有限公司长沙鑫运达运输有限公司为事故客车鄂AH4082的注册登记所有人。该公司于2007年在长沙市工商行政管理局东西湖分局登记注册，注册号为42011******2771，法定代表人为胡学清，地址位于长沙市东西湖区吴家山园艺花城18栋1单元1-2层1室，注册资本50万元，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为汽车美容、省际班车客运、省际包车客运、一类客运班线。该公司的《中华人民共和国道路运输经营许可证》编号为鄂交运管许可A字7号，公司现有从业人员190人，其中驾驶员104人、车辆83台、班次95个。2011年6月21日，公司事故客车鄂AH4082进入古田客运站经营，并与长沙古田公路客运有限公司签订了《营运客车进站服务合同书》，但没有与许可讫点天门市侨乡客运站签订进站协议。该车只与天门市蒋场客运站签订了《进站协议》，实际售票与营运终点到达天门市蒋场镇黑流村。（二）长沙古田公路客运服务有限公司长沙古田公路客运服务有限公司（古田客运站）隶属于湖北公路客运（集团）有限公司，是事故客车鄂AH4082始发客运站。该公司于2010年8月开业纳客并在长沙市工商行政管理局硚口分局登记注册，注册号为4201********9038，法定代表人为周华良，地址位于长沙市硚口区古田一路8号，注册资本2000万元，公司类型为有限责任公司，经营范围为客运站经营。该公司的《中华人民共和国道路运输经营许可证》编号为鄂交运管许可站字42010****0035号，公司现有从业人员89人。功能设施有：双层立体发车位、超大屏幕滚动班次表、电子扫描安检仪、全方位电子监控、自动消防喷水系统、电子检票等。车站年窗口收入1200万元，经营客运线人次，节假日高峰时期达5000人次。2011年6月21日，古田客运站与长沙鑫运达公司签订了《营运客车进站服务合同书》，事故客车鄂AH4082开始进入古田客运站经营并销售汉口至黑流车票。（三）蒋场客运站该站于2005年由原蒋场交管站转制而成，隶属于天门市交通运输局第三分局，天门市交通运输局第三分局现任局长为敖振华，法人代表为邓卫军（原天门市交通运输局第三分局局长）。该站为五级客运站，现有工作人员4人，未设售票窗口，地址位于天门市蒋场镇将军大道1号，站长为李征， 2011年5月至2012年6月，应长沙鑫运达运输有限公司客车鄂AH4082年检、春检之需，与长沙鑫运达运输有限公司签订了《进站协议》，实际上事故车辆从未进蒋场客运站经营。（四）黑流村黑流村是事故客车鄂AH4082违规延长线路终点，位于天门市蒋场镇，距离天门市城区28KM，距离蒋场镇10KM。发车时间为早晨6时30分。事故客车鄂AH4082夜间停靠在距离黑流村5KM的张庙村6组张成曦家门口。三、道路及天气状况（一）道路状况事故发生路段所属的天门市牛张公路为006县道，全长29.52公里，限速40公里/小时。事故地点位于牛张公路牛皮桥向10KM＋900M处，道路呈东西走向，东起牛皮桥，西至张港，干燥沥青路面，路面不平整，宽度9米，2007 年改建为省二级公路，事故路段安全设施、安全标志齐全。（二）事故当天气象天气为雨夹雪，视线mm。四、事故发生经过2014年2月5日7时许，熊德平驾驶鑫运达公司鄂AH4082大型普通客车从天门发车到汉口，往返跑了两趟，于18时许将车停在侨乡客运站对面张乔平修理厂内，跟车售票员为承包股东张乔平的妻子刘月先。19时许刘月先将车辆钥匙交给张成曦，张成曦将车辆开回蒋场镇黑流村。2014年2月6日6时许，张成曦驾驶鑫运达公司鄂AH4082大型普通客车，从天门市蒋场镇黑流村出发，到附近代巷村、三阳寺村、中和村收客后，6时30分许，客车从黑流村发车途经赖场村后、沿牛张公路（006县道）经汪场镇驶往天门方向。6时50分许客车行至牛张公路汪场镇方桥村路段时，因黑流村还有4名乘客没有来得及赶上车，售票员陈先美（张成曦之母）告知4名乘客乘面包车赶到赖场村，然后要求张成曦将客车返回赖场村接这4名乘客。7时5分许，客车从赖场村接到4名乘客后，再度驶往天门方向。7时18分许，客车行至牛张公路10Km+900m（汪场镇中森木工有限公司，公司围墙与公路有4米宽1。5米深的公路边沟相隔，公司大门口埋置水泥涵管建桥与公路相通）地段时超速行驶，由于雨雪道路湿滑，张成曦处置不当，客车失控冲向道路左侧路外边沟，客车尾部尚未入沟时右侧前部撞击中森公司门前水泥涵管桥西侧面，致使客车甩尾到桥面上飘移（调头），越过涵管桥，尾部撞击砖混厂名墙后，侧翻于路外边沟中。造成6人死亡、21人不同程度受伤，客车报废，中森公司涵管桥损坏，活动门、厂名墙损毁，直接经济损失800万元。五、应急救援及善后情况（一）应急救援情况事故发生后，天门市市委、市政府高度重视，立即启动了较大道路交通事故应急救援预案。市委书记柯俊，市委副书记、市长吴锦等主要领导第一时间赶赴现场组织指挥医疗卫生、消防、公安、安监、民政等部门有关人员进行事故应急救援工作。救援过程出动消防官兵、公安干警、工程技术、安全管理等救援人员85人，医疗救护人员30人。出动消防、救护、工程救援等各类车辆共35台次。（二）善后处置情况事故发生后，天门市委、市政府按照省政府领导要求，迅速成立了市委副书记汪发良为指挥长的2·6交通事故善后工作指挥部，抽调相关部门领导和人员组成善后处置专班。蒋场镇按事故遇难者家属一户一个工作专班的要求，组建了6个一对一工作小组，负责做好家属稳定和服务工作。天门市善后工作指挥部在整个善后工作过程中，严格依法处置，聘请两名律师作为法律顾问，依法制定理赔方案，并及时开展调解理赔工作。目前， 6名死者遗体全部由家属领回办理丧葬事宜，死亡赔偿金暂由天门市人民政府垫付赔偿到位，21名伤者已全部出院。事故善后处理期间，社会秩序稳定。六、事故原因及性质（一）直接原因当事人张成曦持与准驾车型不符的驾驶证驾驶客车，超速行驶，因雨雪道路湿滑，处置不当，导致车辆失控侧翻，是造成事故发生的直接原因。（二）间接原因1．长沙鑫运达运输有限公司长沙市鑫运达运输有限公司，企业安全生产主体责任不落实，安全管理制度不落实，以包代管，企业GPS监控流于形式，对车辆违规运营和驾驶员违规操作行为管理失控，致使事故客车长期违规营运，非本公司核准的驾驶员张成曦多次准驾不符驾驶事故客车，形成重大交通安全隐患。一是公司主要负责人落实企业安全生产主体责任不到位。公司法定代表人胡学清，作为安全生产第一责任人，安全生产责任制和安全生产管理制度不健全，安全生产教育培训流于形式，安全生产检查不到位，安全隐患排查整治不到位。二是公司对该车辆的违规营运行为及行踪严重失察失控。事故车辆鄂AH4082长期不进站经营、擅自延长线公里至蒋场镇黑流村及其周边代巷村、三阳寺村、中和村等乡村。事故发生当天，事故客车车载GPS系统不能正常工作，车辆速度监控显示记录为0公里/小时，公司未能及时发现和整改。三是公司对运营车辆以包代管。该公司与事故车辆鄂AH4082表面上采取承包形式，实际上车辆为张成曦等人私人购买，以包代管，违规经营。四是公司对事故客车承包人张成曦安全培训教育和监督管理不力，以致张成曦持C1驾驶证的张成曦本人多次驾驶事故客车。2．长沙古田公路客运服务有限公司长沙古田公路客运服务有限公司对进站车辆许可站点审验不力，违反《湖北省道路运输条例》第二十三条规定：客运站经营者应当在站场内公布其代理发售的客票的承运人，并按照进站发车的承运人取得许可的途径路线、停靠站点、日发班次及时间、车辆型号和车辆核定载客限额代理发售客票，没有严格按照鄂AH4082客车取得许可的线路、停靠站点发售客票，为事故客车长期违规营运提供方便。3．天门市交通警察支队天门市交通警察支队作为天门市道路交通安全主管单位，负责纠正查处辖区内机动车驾驶员准驾不符等违法行为，未能及时发现事故车辆驾驶员准驾不符的严重问题。今年春运期间，天门市交警支队岳口中队在路检路查过程中没有及时发现并查处张成曦准驾不符的行为，致使事故客车鄂AH4082准驾不符的重大安全隐患没有得到及时发现和纠正。4．天门市道路运输管理处天门市道路运输管理处负责天门市范围内客货运输市场管理和执法监管工作，对事故客车违规营运查处打击不力和对客运站监管不力。2013年8月7日，该处运政稽查大队在天门市牛张公路牛皮桥附近巡查时，发现事故车辆鄂AH4082没有按批准的客运站点停靠，仅给予其责令改正违法经营行为、罚款1000元的行政处罚，对事故车辆是否改正违法经营行为没有跟踪督查，也没有及时抄告作出道路客运经营许可的道路运输管理机构，以致事故车辆鄂AH4082至事故发生时没有按照许可规定进站经营。5． 长沙市东西湖区运管所长沙市东西湖区道路运输管理所负责对辖区内包括长沙市鑫运达运输有限公司在内的客货运公司进行安全监管，对企业违规营运、安全隐患排查整治督办不力。一是对长沙鑫运达公司GPS系统信息平台运行不正常的问题，未能及时发现并督促企业进行整改。二是对事故车辆违规经营、挂靠经营的问题未能及时发现并督促整改。（三）事故性质认定经调查认定，牛张公路2·6较大道路交通事故是一起道路交通安全责任事故。七、事故有关责任人员和单位的处理建议（一）移送司法机关处理人员张成曦，肇事客车临时驾驶员，涉嫌交通肇事罪，已移交司法机关进行处理。（二）建议给予党、政纪处分人员1．李哲兵，天门市运管处副主任。分管运管处运政稽查大队和违章处理中心。未认真履行职责，贯彻落实国家三部（局）《关于集中开展道路客运隐患整治专项行动的通知》（安监总管二〔2011〕36号）不到位，对运政稽查大队工作监督指导不力。对本次事故负领导责任，建议给予组织诫勉谈线．刘文红，天门市运管处支部委员。分管安全和运管处客运管理科。未认真履行职责，贯彻落实国家三部（局）《关于集中开展道路客运隐患整治专项行动的通知》（安监总管二〔2011〕36号）不到位，未认真落实客运站管理制度，对客运管理工作监督指导不力。对本次事故负领导责任，建议给予组织诫勉谈线．谢红林，天门市运管处运政稽查大队副大队长。未认真履行职责，贯彻落实国家三部（局）《关于集中开展道路客运隐患整治专项行动的通知》（安监总管二〔2011〕36号）不到位，对违规运营客运车辆查处不力，对行政处罚决定的执行不到位。对本次事故负直接监管责任，建议给予党内严重警告处分。4．何峰，天门市运管处客运管理科科长。未认真履行职责，贯彻落实国家三部（局）《关于集中开展道路客运隐患整治专项行动的通知》（安监总管二〔2011〕36号）不到位，对客运监管制度落实不力。对不按规定进站的车辆未能实施有效监管，对班线客运车辆报备信息掌握不全。对本次事故负直接监管责任，建议给予党内严重警告处分。5．熊少军，天门市交警支队副支队长。未认真履行职责，贯彻落实国家三部（局）《关于集中开展道路客运隐患整治专项行动的通知》（安监总管二〔2011〕36号）不到位，对岳口中队的工作监督指导不力，对本次事故负领导责任，建议给于组织诫勉谈线．陈鹤，天门市交警支队岳口中队中队长。没有认真履行职责，贯彻落实国家三部（局）《关于集中开展道路客运隐患整治专项行动的通知》（安监总管二〔2011〕36号）不到位，对过境客运车辆驾驶员监管不到位，对本次事故负直接领导责任，建议给予党内严重警告处分。7．郭自梯，天门市交警支队岳口中队副中队长，负责汪场片区的交通安全工作。没有按照国家三部（局）《关于集中开展道路客运隐患整治专项行动的通知》（安监总管二〔2011〕36号）要求及时发现和查处鄂AH4082客车驾驶员准驾不符的行为。对本次事故负直接监管责任，建议给予党内严重警告处分。（三）关于对长沙市东西湖区运管所等相关责任单位的处理建议经调查，长沙市东西湖区运管所对长沙市鑫运达运输有限公司安全监管不力，对长沙市鑫运达运输有限公司违规营运、挂靠经营查处不力，对企业安全隐患排查整治督办不力。长沙古田公路客运服务有限公司对进站车辆许可站点审验不力，没有严格按照事故车辆鄂AH4082取得许可的线路、停靠站点发售客票。以上两个单位对事故发生负有责任。建议长沙市相关部门对以上单位及相关责任人依法做出处理。（四）有关单位的处理建议1．建议天门市人民政府对市运管处、市交警支队在全市范围内通报批评。2．依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律和行政法规的规定，对长沙鑫运达公司给予经济处罚。八、防范措施及建议（一） 进一步强化道路交通安全组织领导，落实安全监管责任道路交通和公安交警部门要进一步提高认识，严格落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）精神，强化道路交通安全工作的组织领导；要进一步强化道路交通安全工作的组织领导体系和工作机制；要进一步明确各有关部门的监管责任，加强监督检查，严禁以罚代管；要进一步深化各有关部门间的沟通、协作，形成合力，齐抓共管，共同维护道路交通安全。（二）进一步落实道路运输企业安全生产主体责任，强化基础基层工作交通运输主管部门要进一步加大对道路运输企业的安全监管力度，严把运输经营者市场准入关、营运车辆技术状况关和营运车辆驾驶员从业资格关，督促企业落实安全生产主体责任，严格安全管理，严禁以包代管和挂靠经营。要充分利用动态监控系统加大对营运车辆和驾驶员的管理力度，对屡教不改且存在重大安全隐患的，要依法依规从严从重处罚。要进一步强化对外来客运车辆的监管，严格按照核定的线路经营。（三）进一步强化道路交通安全监管，严厉打击非法违法行为公安交管部门要进一步优化警力部署，合力安排勤务，完善勤务制度，改进勤务方法，严格路面巡查，提高执勤效能。要坚持7座以上客车（包括过境客车）逢车必查，严厉打击各类运输车辆超速、超载、疲劳驾驶和准驾不符等违法违章行为。（四）进一步深化道路客运整治专项行动，强化安全隐患排查治理要认真贯彻落实国家安监总局、交通运输部、公安部《关于进一步深化和拓展道路客运隐患整治专项行动的通知》精神，进一步明确工作目标、工作责任，细化整治措施。加强与客运车辆运营线路沿途道路运管部门的沟通与协作，共同维护客运市场秩序。天门市牛张公路2·6较大道路交通事故调查组扫一扫在手机上查看当前页面
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